AO入試出願申込フォーム

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参加希望日

参加日

西暦

年

月

日

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お名前
ふりがな
性別: 男女
年齢: 　歳
生年月日: 西暦

年

月

日
ご自宅住所: 〒　　-　

都道府県

以降の住所
電話番号: 例059-XXX-XXXX
携帯電話: 例090-XXX-XXXX
E-mail: 例mhaa@mhaa.ac.jp（携帯メール可）
出身校: 都道府県

学校名

課程

その他

学科名
卒業年月日: 西暦

年
志望学科
本校への 質問
保護者の お名前
ふりがな
続柄
保護者の ご住所: 〒　　-　

都道府県

以降の住所

本人と同居の場合記入不要です。
保護者の 電話番号: 例059-XXX-XXXX
本人と同居の場合記入不要です。
志望理由
あなたの 将来の 目標
個人情報 保護方針に 同意する: 個人情報保護方針に同意する
AO入試エントリーには 保護者の承認が必要です: 上記保護者の承認をとっている
AO入試は専願受験が応募資格になります。: 専願を希望する
高校在籍の方は、事前に担任の先生へお伝えください。: 担任の先生へ出願の意思を伝えてある。

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学校にご提出ください。